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江蘇省常州市中級(jí)人民法院

民 事 判 決 書

（2017）蘇04民終3482號(hào)

上訴人（原審原告）：中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司常州市分公司，住所地常州市。

負(fù)責(zé)人：汪偉，該公司總經(jīng)理。

委托訴訟代理人：陶一鳴，江蘇日月泰律師事務(wù)所律師。

被上訴人（原審被告）：陳普輝，男，漢族，1993年9月11日生，住西安市臨潼區(qū)。

委托訴訟代理人：潘曉波，常州常廣焊接技術(shù)有限公司員工。

上訴人中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司常州市分公司（以下簡(jiǎn)稱人保公司）因與被上訴人陳普輝意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服常州市武進(jìn)區(qū)人民法院（2017）蘇0412民初10號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2017年10月23日立案受理后，依法組成合議庭公開(kāi)審理了本案。上訴人委托訴訟代理人陶一鳴、被上訴人委托訴訟代理人潘曉波到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

上訴人人保公司上訴請(qǐng)求：請(qǐng)求撤銷原審判決，依法改判；本案訴訟費(fèi)由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)和理由如下：首先，保險(xiǎn)合同約定，在保險(xiǎn)期間內(nèi)被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180天內(nèi)因該意外傷害造成本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》所列傷殘程度之一的，保險(xiǎn)人按該標(biāo)準(zhǔn)所對(duì)應(yīng)傷殘等級(jí)的給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)金。《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》是2013年6月8日由中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的，上訴人自2014年1月1日起，意外傷害保險(xiǎn)均采取該傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)�！度松肀ｋU(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》中列明了1-10級(jí)的殘疾評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)是保險(xiǎn)合同的重要組成部分，被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)后按該標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定殘疾等級(jí)是應(yīng)該履行的合同義務(wù)。其次，保險(xiǎn)代理人孫麗瑛作為投保人的代理人，而非我司代理人，其對(duì)投保人投保時(shí)作出的口頭承諾對(duì)我司沒(méi)有約束力，因此我司并未和投保人就意外保險(xiǎn)可以按照工傷等級(jí)賠償達(dá)成合意，這是投保人的代理人的個(gè)人行為。

被上訴人陳普輝答辯稱，一審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請(qǐng)求依法駁回上訴人的請(qǐng)求。

陳普輝向一審法院起訴請(qǐng)求：請(qǐng)求判令人保公司賠償陳普輝5萬(wàn)元并承擔(dān)本案訴訟費(fèi)。

一審法院認(rèn)定事實(shí)：2015年3月30日，常州常廣焊接技術(shù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱常廣公司）以陳普輝等17名員工為被保險(xiǎn)人，在人保公司投保了團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，被告出具保險(xiǎn)單，載明：保障內(nèi)容為團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)、附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)、附加意外傷害住院津貼保險(xiǎn)；保險(xiǎn)期間自2015年3月31日至2016年3月30日；團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)保障意外身故、殘疾給付，每人保險(xiǎn)金額50萬(wàn)元；按保險(xiǎn)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》為準(zhǔn)，保險(xiǎn)金給付比例分為十檔，傷殘程度一級(jí)對(duì)應(yīng)保險(xiǎn)金給付比例為100%，傷殘程度第十級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例賠10%，每級(jí)相差10%；銷售渠道為個(gè)人營(yíng)銷業(yè)務(wù)，經(jīng)辦人員周明。2015年8月10日，陳普輝在常廣公司操作銑床時(shí)，左手被機(jī)器卷入發(fā)生事故，當(dāng)日經(jīng)醫(yī)院診斷為左手拇指末節(jié)指骨骨折。陳普輝的該次事故傷害由武進(jìn)區(qū)人社局認(rèn)定為工傷，并于2016年4月23日由常州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)根據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》鑒定為十級(jí)傷殘。此后，陳普輝就殘疾賠償向人保公司理賠遭拒，遂訴至法院。

團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款載明：在保險(xiǎn)期間內(nèi)被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180天內(nèi)因該意外傷害造成本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》所列傷殘程度之一的，保險(xiǎn)人按該標(biāo)準(zhǔn)所對(duì)應(yīng)傷殘等級(jí)的給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)金。《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》前言載明：本標(biāo)準(zhǔn)對(duì)功能和殘疾進(jìn)行了分類和分級(jí)，將人身保險(xiǎn)傷殘程度劃分為一至十級(jí)，最終為一級(jí)，最輕為十級(jí)；第7.3條上肢的結(jié)構(gòu)損傷，手功能或關(guān)節(jié)功能障礙載明：10級(jí)殘疾為一上肢三大關(guān)節(jié)中，因骨折累計(jì)關(guān)節(jié)面導(dǎo)致一個(gè)關(guān)節(jié)功能部分喪失，或雙上肢長(zhǎng)度相差大于等于4cm；9級(jí)殘疾為雙手缺失（或喪失功能）大于等于10%，或雙上肢長(zhǎng)度相差大于等于10cm；一手拇指占一手功能的36%，其中末節(jié)和近節(jié)指節(jié)各占18%。

另查明，孫麗瑛從事保險(xiǎn)代理工作，其非人保公司員工。在常廣公司此前為員工所投保險(xiǎn)期限屆滿、欲辦理新的保險(xiǎn)時(shí)，孫麗瑛從人保公司相關(guān)業(yè)務(wù)員處了解到本案保險(xiǎn)產(chǎn)品，得知發(fā)生工傷十級(jí)傷殘可按10%的比例賠償5萬(wàn)元，遂以其他業(yè)務(wù)員的名義實(shí)際辦理了本案保險(xiǎn)，取得了保險(xiǎn)傭金。常廣公司投保過(guò)程中，孫麗瑛按上述賠償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了說(shuō)明，雙方達(dá)成一致意見(jiàn)后孫麗瑛在投保單中填寫了“投保人及其聯(lián)系人信息”，常廣公司加蓋印章。此后孫麗瑛將投保單交給人保公司，由他人填寫保障內(nèi)容等。生成正式保單后，孫麗瑛將保單、保險(xiǎn)條款交給了常廣公司。

一審法院認(rèn)為，該案爭(zhēng)議焦點(diǎn)：投保時(shí)保險(xiǎn)代理人的口頭承諾與保險(xiǎn)條款不符，保險(xiǎn)人如何承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。該院認(rèn)為：保險(xiǎn)代理人在投保時(shí)的口頭承諾，影響保險(xiǎn)合同之成立，對(duì)保險(xiǎn)人有約束力；保險(xiǎn)單、條款是保險(xiǎn)合同成立之后保險(xiǎn)人發(fā)出的憑證，其內(nèi)容不必然等同于雙方訂立合同時(shí)的合意。本案中，陳普輝因工傷導(dǎo)致左手拇指末節(jié)指骨骨折，按保險(xiǎn)條款中《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》第7.3條的內(nèi)容，陳普輝傷情構(gòu)成一手功能喪失18%，即雙手功能喪失9%，尚不構(gòu)成最輕的十級(jí)傷殘。但本案中，孫麗瑛作為保險(xiǎn)代理人，在常廣公司投保時(shí)對(duì)保險(xiǎn)的傷殘標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定為與工傷相同，承諾構(gòu)成工傷十級(jí)傷殘可按10%的比例賠償5萬(wàn)元，保險(xiǎn)合同關(guān)系雙方因此達(dá)成合意。陳普輝根據(jù)投保時(shí)達(dá)成的合意向保險(xiǎn)人索賠，保險(xiǎn)人應(yīng)予賠償。故該院依法支持陳普輝的訴訟請(qǐng)求。

據(jù)此，一審法院依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二十三條第一款、第一百二十七條第一款，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條第一款的規(guī)定，判決如下：中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司常州市分公司于該判決生效之日起十日內(nèi)賠償陳普輝5萬(wàn)元。如果未按該判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)1050元，由中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司常州市分公司負(fù)擔(dān)。

二審中，雙方當(dāng)事人均未提交新的證據(jù)，雙方當(dāng)事人對(duì)一審查明的事實(shí)無(wú)異議，故本院對(duì)一審查明的事實(shí)依法予以確認(rèn)。

本院認(rèn)為：

陳普輝的訴訟請(qǐng)求不應(yīng)予以支持。第一、常廣公司與人保公司之間保險(xiǎn)合同合法有效，雙方應(yīng)按合同約定履行各自義務(wù)。根據(jù)涉案團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)合同條款載明“在保險(xiǎn)期間內(nèi)被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180天內(nèi)因該意外傷害造成本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》所列傷殘程度之一的，保險(xiǎn)人按該標(biāo)準(zhǔn)所對(duì)應(yīng)傷殘等級(jí)的給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)金”的內(nèi)容，因上訴人人保公司與被上訴人陳普輝均認(rèn)可按涉案保險(xiǎn)條款中《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》的內(nèi)容，陳普輝傷情尚不構(gòu)成最輕的十級(jí)傷殘；第二、本案中，孫麗瑛并非人保公司員工，涉案保險(xiǎn)合同上的經(jīng)辦人也非孫麗瑛本人，且被上訴人陳普輝未有充分證據(jù)證明孫麗瑛為人保公司的代理人，被上訴人陳普輝也未有充分證據(jù)證明常廣公司與人保公司之間就涉案保險(xiǎn)合同投保時(shí)達(dá)成對(duì)保險(xiǎn)的傷殘標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定為與工傷相同，構(gòu)成工傷十級(jí)傷殘可按10%的比例賠償5萬(wàn)元的合意，故陳普輝的訴訟請(qǐng)求不應(yīng)予以支持。一審法院判決人保公司賠償陳普輝5萬(wàn)元不當(dāng)，應(yīng)予以糾正。

綜上所述，上訴人人保公司的上訴請(qǐng)求成立，予以支持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：

一、撤銷常州市武進(jìn)區(qū)人民法院（2017）蘇0412民初10號(hào)民事判決；

二、駁回陳普輝的訴訟請(qǐng)求。

一審案件受理費(fèi)1050元，由被上訴人陳普輝負(fù)擔(dān)；二審案件受理費(fèi)1050元，由被上訴人陳普輝負(fù)擔(dān)。

本判決為終審判決。

審 判 長(zhǎng)　　黃　磊

審 判 員　　王偉慶

審 判 員　　王　瑩

二〇一八年一月二十三日

法官助理　　潘　軍

書 記 員　　朱羲玲