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保險合同糾紛裁判精要與規(guī)則適用三
閱讀量：【4449】 發(fā)布時間：2018/10/19
三、既有責任免除情形又有保險事故，在兩種以上原因同時發(fā)生造成被保險人身故或傷殘的，保險公司是否承擔保險責任？
現(xiàn)行保險公司的保險條款尤其是意外傷害保險條款，一般均有責任免除情形的規(guī)定。保險條款的這一規(guī)定本身是無可挑剔的，若被保險人身故或傷殘是因意外傷害事故造成的，保險公司按照保險合同承擔給付保險金責任；若被保險人身故或傷殘是合同約定的責任免除情形造成的，保險公司則不承擔給付保險金責任。但是，現(xiàn)實的情況比較復雜，在保險理賠實踐中時有出現(xiàn)既有責任免除情形又有保險事故兩種以上原因同時發(fā)生造成被保險人身故或傷殘的情形。在這種情況下，保險公司是否承擔保險責任以及如何承擔保險責任，是保險理賠的難點。
一種意見認為，保險人應賠償全部損失，因為損害畢竟是保險事故造成的。另一種意見認為，保險人只負責賠償因保險事故所造成的損失，對非保險事故造成的損失不承擔責任。對于何為保險事故造成的損失，則應按照保險危險與不保危險對損害造成的原因力的比例確定。如果損失是否由保險事故造成無法確定，有的學者主張保險人對損失概不負責，亦有學者主張按照公平原則分攤。
運用近因原則確定意外損害保險中危險與損害之間的關系，往往會產(chǎn)生較其他保險更為復雜的問題。意外傷害保險所承保的是由于意外事故所造成的被保險人的人身傷害或死亡，意外傷害保單通常把疾病列為明示除外責任。然而，疾病可以造成意外事故，意外事故也可以造成疾病。正如在Penn v. Standard Life Insurance Co.（1912）案中，法官所總結的：“如果意外事故發(fā)生時被保險人正患有疾病，但這種疾病與傷害或死亡并無因果關系，意外事故就是唯一的原因；如果意外事故發(fā)生時已經(jīng)存在的疾病與意外事故共同發(fā)生作用，導致傷害或死亡，意外事故就不是唯一的或獨立的原因。”當意外事故與疾病共同作用導致?lián)p害結果時，如何運用近因原則，確定保險責任的承擔，就涉及誘因問題。誘因，是指某種精神因素、體力活動或輕微傷等在單獨存在時不足以引起肌體嚴重損傷或致死，但在某些特殊情況下，卻能誘導身體原有潛在病變惡化而導致重傷或死亡，這些因素即稱為誘因。誘因往往是導致重傷或死亡等嚴重后果的不可或缺的因素，但同時又不是重傷或死亡的直接、主導性因素。如何評價誘因在保險事故的具體作用呢？根據(jù)近因原則，誘因不足以構成近因，從而應當完全免除保險人保險責任的承擔。但是，這種做法完全忽視了誘因?qū)κ鹿式Y果的作用，只是將其看做可有可無的條件，未免有失公正，從而造成利益失衡。為了更加合理地解決類似誘因在保險事故中的責任問題，法學界發(fā)展出了比例因果關系理論。
按照原因力或公平原則分攤責任的做法與比例因果關系理論密切相關。傳統(tǒng)的因果關系理論主張對因果關系進行判定，只有兩種可能，就是有因果關系和沒有因果關系，不主張存在第三種可能。而比例因果關系理論則主張對因果關系不能僅僅采用“或有或無”的做法，而是根據(jù)事實關系判斷在具體的事件中，因果關系占有多大的比例，從而根據(jù)比例來定性。比例因果關系理論為近因原則的具體適用提供了靈活的余地，在一定條件下使保險合同糾紛案件的處理更加公平合理。也有觀點認為，如果被保險人的行為明顯違反了有關法律，按照不保障違法行為的原則，保險公司應予以拒付，并且主張對現(xiàn)行的意外傷害條款對于責任免除的文字描述進行修改，取消對因果關系的判斷。筆者認為，這一觀點值得商榷。近因原則是我國保險法的基本原則之一，即使在保險條款中約定被保險人存在違反有關法律規(guī)定的情形，保險公司不承擔保險責任，這一約定本身也隱含了要符合近因原則，即保險公司如要免責，也需要責任免除情形與被保險人的死亡之間有因果關系；否則，對被保險人來說是不公平的，也無法得到法院或仲裁機構的認可。因此，根據(jù)近因原則，在被保險人負次要責任的情況下，保險公司原則上予以賠付；同理，在被保險人負主要責任的情況下，保險公司原則上不予賠付。當然，也可以考慮按照公平原則，即適用比例因果關系理論進行比例賠付。在日本，曾發(fā)生因交通事故造成被保險人截肢，加劇被保險人以前肝功能不全的疾病并發(fā)，被保險人在事故發(fā)生一年后死亡的案例。法院認定被保險人的死因與交通事故所造成的傷害之間有因果關系，但不是全部，只有80%。另外20%的死因與交通事故所造成的傷害之間沒有因果關系。因此，判決保險公司應該賠付80%的保險金，而剩下的20%的請求則予以駁回。此種處理方法，值得我們在處理保險合同糾紛時借鑒。
